平成 年 月 日
常陸太田市高齢福祉課 殿
居宅介護支援事業所 印
（担当 扱い）
福 祉 用 具 貸 与 に 係 る 確 認 依 頼 書
以下のとおり福祉用具貸与が必要と認められる被保険者について確認願います。
記
被保険者名
被保険者住所
被保険者番号
要介護等度
必要な福祉用具種目
医師の所見により
該当する者
１．疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯に よって、頻繁に第95号告示第25号のイに該当する者
（病名等： ）
２．疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第95号告 示第25号のイに該当することが確実に見込まれる者
（病名等： ）
３．疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避 等医学的判断から第95号告示第25号のイに該当すると判断できる者
（病名等： ）
総 合 判 断
※添付書類
・要介護者 ： 第１表、第２表、第４表、第５表、モニタリング表
・要支援者 ： 介護予防サービス・支援計画書、介護予防支援経過記録、介護予防支援・サービ ス評価表
・医師からの確認方法が書面等の場合は書面等を、主治医からの聴取の場合には要介護者は第５表 要支援者は介護予防支援経過記録に記載したものを添付してください。
